Логопеды начали лечить аграфию

Аграфия - это серьезное нарушение письменной речи, которое приводит к полной нереализуемости акта письма. При этом наблюдается разрушение связи между звуками и их графическим представлением, а также грубые ошибки в грамматике. Люди, страдающие от аграфии, не могут писать спонтанно, по диктовке или даже копировать текст. Для диагностики этого состояния проводят неврологический осмотр, а также инструментальные исследования, такие как магнитно-резонансная томография (МРТ) и электроэнцефалография (ЭЭГ).

Кроме того, проводятся нейропсихологические и логопедические тесты, чтобы более точно определить характер и степень нарушения. Коррекция аграфии включает использование логопедических методов в сочетании с лекарственной терапией и физиотерапевтическими процедурами. Логопеды работают над восстановлением навыков письма, улучшением графического образа звуков и развитием правильной грамматики.

Лекарственная терапия может быть назначена для улучшения мозговой активности и облегчения симптомов аграфии. Физиотерапевтическое лечение, такое как массаж и упражнения для рук, помогает восстановить моторные навыки, необходимые для письма.

В итоге, ранняя диагностика и комплексное лечение аграфии могут значительно улучшить способность пациента писать и коммуницировать путем письма.

Общие сведения

Аграфия («а» ‒ отсутствие, «grapho» ‒ пишу), также известная как утрата навыка письма, является состоянием, при котором человек полностью или частично теряет способность писать. Это чаще всего наблюдается у пациентов с афазией и агнозией. Термин "аграфия" был введен британским окулистом Д. Гиншельвудом, который в начале XX века описал случаи нарушения письменной речи у детей с нормальным интеллектом. В современной логопедии принято выделять два типа аграфии: дисграфию, которая представляет собой частичное нарушение письма, и полную аграфию, при которой навык письма полностью утрачен

Важно отметить, что распад письменной речи всегда сопровождается утратой устной речи. Несмотря на то, что аграфия часто связана с другими неврологическими состояниями, она может также возникать из-за других причин, таких как травмы головы или некоторые психические расстройства.

Диагностика и лечение аграфии требуют специального вмешательства логопеда и других специалистов, которые помогут пациенту восстановить или развить навыки письма. В заключение, аграфия является серьезным нарушением письменной речи, которое может существенно ограничить коммуникацию и повседневную жизнь человека. Однако современные методы лечения и реабилитации могут помочь пациентам справиться с этим состоянием и восстановить навыки письма.

Причины аграфии

Грубое нарушение письма редко бывает изолированным расстройством. Как правило, оно выступает частью симптомокомплекса, включающего распад устной речи – афазию, а также чтения – алексию. Клиника аграфии встречается в структуре следующих синдромов:

1. Афатические расстройства: сенсорная, афферентная и эфферентная моторная, динамическая, семантическая, акустико-мнестическая, тотальная афазии.
2. Общее недоразвитие речи: моторная и сенсорная алалия.
3. Оптико-пространственная агнозия.
4. Врожденная тугоухость.
5. Нейродегенеративные заболевания: болезнь Пика, лейкоэнцефалит Шильдера, синдром Герстмана–Штраусслера– Шейнкераи др.

Факторы риска

Патоморфологическим субстратом расстройств письменной речи выступает повреждение определенных областей головного мозга, участвующих в обеспечении акта письма. Факторами, провоцирующими такие нарушения, могут служить:

• перинатальные поражения ЦНС;
• ишемии и геморрагии головного мозга;
• нейроинфекции;
• черепно-мозговые травмы;
• нейротоксикозы;
• церебральные опухоли;
• нейрохирургические операции.

Патогенез

В отличие от устной речи, которая формируется по подражанию, письмо развивается позже в процессе обучения. Операция письма состоит из ряда последовательных действий: звукового анализа слова, соотнесения фонем со зрительным образом буквы, начертания графем. В его осуществлении задействованы речеслуховой, речедвигательный, зрительный, двигательный анализаторы.

Письмо реализуется при участии нижнелобной, височной, нижнетеменной, затылочной коры левого полушария головного мозга. Поражение любой из этих областей приводит к выпадению определенного звена письменной операции, и полноценное письмо становится невозможным.

Так, при верхневисочной аграфии письмо распадается в результате потери способности к звуко-буквенному анализу слова, которое теряет константность звучания. Если очаг располагается в средних и задних отделах височной зоны, снижается объем слухового восприятия и слухо-речевая память, вследствие чего становится невозможным письмо на слух.

Заинтересованность нижнетеменных отделов приводит к нарушению речевых кинестезий, невозможности проговаривания звуков и их перевода в соответствующую букву. Возникает афферентная моторная аграфия, при которой утрачивается способность писать под диктовку и самостоятельно. При поражении премоторной речевой зоны нарушается динамическая схема слова. В этом случае больной способен написать отдельные буквы, но объединить их в слог или слово не может.

При патологии префронтальной и верхневисочной коры письмо нарушается на уровне программирования, семантической и грамматической стороны. Вовлеченность затылочных и теменно-затылочных структур левого полушария вызывает распад оптической схемы букв, нарушение расположения графических элементов в пространстве.

Классификация

Аграфии классифицируются на основании механизма нарушений письма. Учитывая область локального поражения мозга, нейропсихолог Л.С. Цветкова выделяет следующие формы аграфии:

1. Речевые (соответствующие определенной форме афазии):

• кинетическая моторная;
• кинестетическая моторная;
• сенсорные (акустико-гностическая и акустико-мнестическая);
• динамическая;

2. Неречевые (гностические):

• оптическая;
• оптико-пространственная;
• оптико-мнестическая;
• апракто-агностическая.

В зарубежной нейропсихологии принято делить аграфии на первичные (при несформированности предпосылок письма) и вторичные (возникшие в результате афазий). Некоторые специалисты подразделяют аграфии на следующие виды:

• афатическая (развивается в структуре акустико-гностической и акустико-мнестической афазий);
  апрактическая (связана с конструктивной или идеаторной апраксией);
• чистая, или изолированная (обусловлена поражением задних отделов 2-ой лобной извилины, связана с нарушением организации и контроля целенаправленного поведения).

Симптомы аграфии

Кинестетическая аграфия

Функция письма грубо нарушается при тяжелой и средней степени афферентной моторной афазии из-за распада связи «фонема-артикулема-графема». Самостоятельно больные могут лишь написать собственную фамилию (идеограммное письмо). В некоторых случаях доступно списывание. С письмом под диктовку пациенты не справляются. Звуко-буквенный анализ либо недоступен, либо выполняется с ошибками. В более легких случаях на письме встречается большое количество пропусков букв и слогов, литеральных параграфий.

Кинетическая аграфия

Развивается в клинике эфферентной моторной афазии. Качественные дефекты письма такие же, как и при кинестетической аграфии. Также типичны персеверации, пропуски согласных и гласных, перестановки букв, недописывание слов. Возможны изменения почерка по типу микро- или макрографии.

Височные аграфии

При грубой степени акустико-гностической аграфии сохранно только написание высоко упроченных слов, своего имени и фамилии. При списывании с образца больные допускают множественные ошибки. В письме на слух присутствуют вербальные и литеральные параграфии. Отсутствуют самоконтроль и самокоррекция. Анализ звуко-буквенного состава слова производится с грубейшими ошибками.

При акустико-мнестической аграфии страдает, главным образом, письмо под диктовку. Допускаемые ошибки (вербальные парафазии, пропуски слов) связаны с дефектами слухового внимания и памяти.

Динамическая аграфия

Доступно самостоятельное написание и списывание букв и простых слов. В письме под диктовку наблюдаются пропуски и персеверации. Самостоятельное письмо и построение фраз недоступно при грубой форме или ограничено стереотипными фразами в средне-тяжелых случаях (речевая аспонтанность). Встречаются аграмматизмы при согласовании слов.

Неречевые аграфии

При оптической аграфии письмо сопровождается заменой оптически схожих букв (о-а-е, и-ш-т). Оптико-пространственная форма сопровождается неправильным расположением элементов букв в пространстве, зеркальным письмом. Оптико-мнестические нарушения проявляются обозначением правильно выделенных фонем несоответствующими им буквами. Данный вид аграфии характерен для амнестической афазии.

Диагностика

Постановка диагноза базируется на данных неврологического обследования, логопедического и нейропсихологического тестирования. В первую очередь необходимо установить этиологию аграфии и ведущий синдром, в рамках которого она развилась. С этой целью проводятся:

1. Инструментальные исследования. МРТ головного мозгапомогает обнаружить ишемические и геморрагические очаги, признаки нейродегенерации, церебральные опухоли. Для диагностики цереброваскулярной патологии используется МР-ангиография. ЭЭГ информативна при подозрении на нейрометаболические и нейродегенеративные патологии ЦНС. Для исключения снижения слуха регистрируется аудиограмма.
   
2. Нейропсихологическая диагностика. Исследуется сформированность или сохранность предпосылок для письменной речи: слухового, зрительного, сомато-пространственного гнозиса, кистевого праксиса и других операций. Важным является анализ произвольности поведения, саморегуляции, сформированности мотивов деятельности. Комплексное нейропсихологическое тестирование позволяет выявить нарушенные звенья и правильно выбрать методы коррекции аграфии.
   
3. Диагностика устной и письменной речи. Обследование логопеда-дефектолога начинается с анализа устной речи (рецептивной, экспрессивной), способности пациента к аналитико-синтетической деятельности. Затем определяется доступность больному различных видов письма: идеограмного, самостоятельного, на слух, списывания. При этом выявляются сохранные и нарушенные операции, анализируются различные виды ошибок.

Коррекция аграфии

Восстановительное обучение при аграфии основано на замещении пострадавшего анализатора наиболее сохранным, создании новой функциональной системы взамен нарушенной. Основные направления коррекционной работы при различных формах аграфии:

• При височных. Используется опора на зрительный, речедвигательный, кинестетический анализаторы. Сначала больного учат слушать речь, вычленять из потока предложения и слова. Затем приступают к восстановлению звукоразличения и буквенного обозначения фонем, проведению звукобуквенного анализа. По мере упрочения этих навыков сокращают число внешних опор, включая в работу слуховой контроль. Пациенту предлагают письменно отвечать на вопросы, составлять предложения по картинкам или словам, писать и под диктовку с проговариванием.
• При кинестетической. Ведущую роль в восстановительном обучении играют зрительный и слуховой анализаторы. Ведется работа над письмом целых слов, имеющихся в активном словаре, и их звукобуквенным анализом (стратегия «от целого – к частному»). Написанные слова соотносят с картинкой, предметом. Затем переходят к проговариванию, восстановлению артикулем и письму букв. Параллельно ведется работа по устранению аграмматизмов на письме, удержанию в памяти лексической структуры фразы.
• При кинестетической. Проводится работа над восстановлением аналитического письма, в основе которого лежит анализ состава слова. Для этого используются схемы слов, буквы разрезной азбуки, вербальные игры. Сначала вводятся упражнения на списывание, затем на письмо по памяти и на слух с проговариванием. Отдельной задачей является восстановление грамматической конструкции фразы.
• При оптической. Стоит задача восстановить зрительный образ буквы и правильное пространственное расположение ее элементов. Применяется опора на кинестезии (ощупывание макетов букв, конструирование), двигательные ощущения (письмо в воздухе), вербальный анализ, слуховое восприятие. Проводятся многочисленные диктанты хорошо упроченных слов. Такой подход способствует улучшению дифференциации оптически близких букв.
• При динамической. Больные учатся составлять план изложения, сочинения. Проводят анализ состава фразы. Конструируют сложноподчиненные и сложносочиненные предложения.

Прогноз и профилактика

Коррекционное обучение приводит к постепенному восстановлению письма. Однако результаты значительно отличаются в зависимости от причины и вида аграфии, возраста пациента. Более благоприятный прогноз имеют аграфии, вызванные очаговыми поражениями мозга, худший ‒ обусловленные нейродегенеративными патологиями. Однако даже при удовлетворительном результате автоматизм функции письма не удается довести до преморбидного уровня.

Профилактика аграфии заключается в предупреждении родовых травм, мозговых катастроф, церебральных инфекций. Лучший ответ на коррекционное обучение достигается при комплексном подходе: проведении фармакотерапии, физической реабилитации и логотерапии.