PANDAS-синдром (ПАНДАС): причины, симптомы, лечение

PANDAS-синдром – это нейропсихическая патология аутоиммунной природы, развивающаяся у детей вследствие стрептококковой инфекции. Симптомокомплекс заболевания крайне разнообразен – от внезапно возникшей тревожности и неврозоподобных навязчивых состояний до гиперкинезов и непроизвольного выкрикивания слов.

Диагноз ставится на основании психиатрического обследования и лабораторного подтверждения наличия стрептококковой инфекции. Лечение включает антибиотики, внутривенное введение иммуноглобулина, психотропные лекарственные препараты. Иногда симптоматика полностью регрессирует без терапии.

Общие сведения

PANDAS – англоязычная аббревиатура, в которой P означает детское, A – аутоиммунное, N – нервно-психическое, D – расстройство, A – ассоциированное, S – со стрептококковой инфекцией. Впервые термин был использован в 1998 году американским педиатром С. Шведо и его коллегами. По некоторым источникам, заболевание встречается у одного ребенка из 200. Истинная распространенность состояния неизвестна. Обычно страдают дети препубертатного возраста (от 7 до 12 лет). Чаще болеют мальчики, соотношение с девочками составляет 2,6-4,7:1.

Причины PANDAS-синдрома

Предполагают, что возникновение патологии связано с перенесенной инфекцией, вызываемой бета-гемолитическим стрептококком группы А (БГСА), например, острой ангиной, скарлатиной или хроническим тонзиллитом. Из-за особенностей строения клеточной стенки бактерия способна запускать аутоиммунные реакции, а именно – продукцию аутоантител, атакующих собственные клетки и ткани организма, в том числе клетки головного мозга.

Само по себе присутствие стрептококковой бактерии в организме человека не обеспечивает развитие заболевания, многое зависит от иммуногенетической предрасположенности. Синдром возникает только у лиц, в крови которых имеются специфические аллоантигены D8/17 на В-лимфоцитах. Такой же маркер обнаруживается у больных с другой аутоиммунной патологией, связанной с БГСА, – острой ревматической лихорадкой.

Патогенез

В основе патологических реакций PANDAS-синдрома лежит иммунная аутоагрессия. Наряду с прочими патогенными свойствами (вирулентность, продукция токсинов) БГСА обладает феноменом молекулярной мимикрии. Строение бактериальной стенки стрептококка очень схоже со строением мембран некоторых клеток центральной нервной системы.

Антитела, выработанные против БГСА, помимо патогенного возбудителя атакуют клетки базальных ганглиев, расположенных в хвостатом ядре, бледном шаре, полосатом теле и пр. Эти подкорковые структуры головного мозга регулируют моторные (координация движений, тонус скелетной мускулатуры) и вегетативные (контроль над частотой дыхания и сердцебиения, деятельностью желудочно-кишечного тракта) функции.

Базальные ганглии принимают непосредственное участие в процессах высшей нервной деятельности – памяти, эмоциональных реакциях, скорости обработки информации. Поражение этих участков нервной системы обусловливает основную клиническую картину PANDAS-синдрома. По мнению большинства специалистов, проникновение аутоантител в мозговую ткань связано с высокой проницаемостью гематоэнцефалического барьера у детей.

Симптомы PANDAS-синдрома

Болезнь возникает и протекает остро, что отличает ее от большинства нейропсихических расстройств детского возраста другой этиологии. Клиническая картина существенно варьируется. Ребенок становится неусидчивым, раздражительным, эмоционально нестабильным, у него резко и часто меняется настроение, теряется концентрация внимания, ухудшается запоминание новой информации и способность к обучению.

Наиболее типичны обсессивно-компульсивные состояния: повторяющиеся действия (моргание, наклон головы в сторону, пожимание плечами), стремление совершать двигательные ритуалы (высокое приподнимание ноги при спускании по лестнице, многократное завязывание и развязывание шнурков на обуви). Нарушается засыпание.

Характерна необоснованная тревожность или страх. Часто встречается спонтанное неконтролируемое выкрикивание слов или повторяющее цоканье, причмокивание, непроизвольные мышечные подергивания, тики, размашистые неритмичные движения конечностями или головой (гиперкинезы). Возможно приступообразное частое чихание, икота, шмыганье носом в течение нескольких часов.

Отличительная черта PANDAS-синдрома – спонтанное исчезновение симптоматики во время сна. Средняя продолжительность атаки составляет 10-12 недель, после чего наступает выздоровление. Иногда имеется склонность к волнообразному течению, особенно часто такое наблюдается при хроническом тонзиллите, обострение которого приводит к рецидиву нервно-психических проявлений.

Осложнения

Специфические осложнения, представляющие угрозу для жизни больного, при PANDAS-синдроме крайне редки. Клинические симптомы заболевания значительно ухудшают качество жизни ребенка. Из-за отставания в учебе детей иногда оставляют на второй год либо временно переводят на домашнее обучение. Особенно сильно болезнь влияет на социализацию в обществе.

Некоторые расстройства (выраженная тревожность, компульсии) могут стать основой для развития невротических или психических отклонений. Непроизвольные движения или повышенная двигательная активность в ряде случаев приводят к травмам. Возможны суицидальные наклонности или чрезмерно агрессивное поведение, при которых больной становится опасным для себя и для окружающих, что требует изоляции пациента и постоянного наблюдения.

Диагностика

Детей с PANDAS-синдромом курируют врачи-педиатры, детские психиатры и неврологи. Диагностика затруднена из-за многообразия клинической картины. Учитывают возраст (7-12 лет), наличие признаков стрептококковой инфекции (гиперемии глотки, налетов на миндалинах, увеличения и болезненности шейных лимфатических узлов) или указание на перенесенную ангину. Для уточнения диагноза назначают дополнительное обследование, включающее:

• Лабораторные исследования крови. В общем анализе могут присутствовать признаки воспаления – лейкоцитоз, увеличение СОЭ. В биохимическом анализе выявляются серологические маркеры стрептококковой инфекции – повышенные титры антистрептолизина-О (АСЛО), анти-ДНКазы B и ревматоидного фактора (РФ).
• Иммунологические и бактериологические исследования. Для подтверждения присутствия БГСА в организме применяют иммунохроматографическую экспресс-диагностику (стрептатест) и бактериальный посев мазка из зева и миндалин.
• ЭЭГ. При проведении 12-часового видео-ЭЭГ мониторинга на электроэнцефалограмме обнаруживается повышенная судорожная активность, спайк-волны во время ночного сна.

Определение в крови специфических антител к базальным ганглиям значительно повышает достоверность диагноза, однако этот анализ практически не используется в клинической практике. Дифференциальная диагностика осуществляется с хореей Сиденгама, синдромом Туретта, височной эпилепсией и пр. Учитывают следующие критерии PANDAS-синдрома:

• наличие обсессивно-компульсивных нарушений, тиков;
• дебют в препубертатном возрасте;
• острое начало и приступообразное течение;
• связь с БГСА-инфекцией;
• другие неврологические расстройства.

Лечение PANDAS-синдрома

В зависимости от тяжести симптомов и психического статуса пациенты могут проходить лечение амбулаторно либо в стационаре. При выраженных нарушениях поведения необходимо круглосуточное наблюдение. У части детей происходит спонтанная регрессия расстройств. Особое внимание уделяется психотерапии: индивидуальным беседам, обучению специальным методикам контролирования тиков и навязчивых движений.

Нарушения сна корректируют немедикаментозными методами – строгим режимом пробуждения и отхода ко сну, полным исключением употребления кофеина и кофеинсодержащих напитков (кола, «энергетики»), распределением активности в течение дня с включением физических упражнений. Применяют следующие лекарственные препараты:

• Этиотропная терапия. Поскольку основной причиной PANDAS-синдрома является БГСА-инфекция, для ее эрадикации всем больным назначаются антибактериальные средства – феноксиметилпенициллин, амоксициллин.
• Патогенетическая терапия. С целью подавления аутоиммунного повреждения базальных ганглиев применяются иммуномодулирующие препараты. В легких случаях достаточно приема НПВС. При дезадаптации используются глюкокортикостероиды или иммуноглобулин. При крайне тяжелых психических расстройствах показан плазмаферез или сильные иммуносупрессанты (микофенолат).
• Симптоматическая терапия. Для устранения симптомов ОКР эффективны антидепрессанты – ингибиторы СИОЗС. При повышенной тревожности рекомендованы бензодиазепины или атипичные антипсихотики.

Прогноз и профилактика

PANDAS-синдром имеет благоприятный прогноз. Продолжительность жизни больных не отличается от таковой в общей популяции. Летальные исходы являются казуистикой. Все клинические признаки в подавляющем большинстве случаев хорошо поддаются лечению, у некоторых детей возможно спонтанное выздоровление без проведения терапии.

Для предупреждения обострения хронического тонзиллита и следующих за ним нейропсихических атак осуществляется антибиотикопрофилактика и курсы ручного или аппаратного промывания лакун миндалин. Если, несмотря на эти мероприятия, рецидивы продолжаются, рекомендуется хирургическое удаление очага персистирующей инфекции (небных миндалин) – тонзиллэктомия.

Литература

1. PANDAS-синдром в кардиоревматологии/ Евтушенко С.К., Перепечаенко Ю.М., Евтушенко Л.Ф., Морозова Т.М.// Вестник физиотерапии и курортологии — 2005 — №4.
2. PANDAS-syndrom/ Swedo S.E., Klesling L.// J.Reumatologi — 1994 — №3.
3. Pediatric аutoimmune neuropsychiatric disorders associated with streptococcal infections (PANDAS): an evolving concept/ Macerollo A., Martino D.// Tremor Other Hyperkinet Mov (NY) - 2013.
4. Revised Treatment Guidelines Released for Pediatric Acute Onset Neuropsychiatric Syndrome (PANS/PANDAS) – 2017.

Автор: Сокорутов Д.А., врач-терапевт
Источник: https://www.krasotaimedicina.ru/