Что такое обязательное медицинское страхование?

В нашей стране основной программой социальной защиты интересов населения в области здравоохранения является программа обязательного медицинского страхования.

Обязательное медицинское страхование (ОМС) – это вид социального страхования, который гарантирует получение квалифицированной помощи на бесплатной основе при страховом случае. Страхователь сможет пройти осмотр, проконсультироваться у специалиста в тех медицинских организациях, которые вошли в систему ОМС.

При этом незастрахованное лицо может претендовать только на экстренную медпомощь. Полис обязательного медицинского страхования могут получить все граждане (военные – исключение), а также иностранцы, которые постоянно живут в РФ. Система базируется на следующих принципах:

• Помощь оказывается на средства ОМС в том объеме, который предусмотрен программой (она может быть базовой или территориальной).
• Государство гарантирует соблюдение прав застрахованного.
• Граждане должны вносить страховые взносы на ОМС.
• Учреждения обязаны создать условия для того, чтобы помощь стала доступнее и качественнее.

Основная задача ОМС — обеспечение медпомощью каждого гражданина страны, вне зависимости от его пола, социального положения, возраста или национальности за счет средств обязательного медицинского страхования.

Работа системы регламентирована действующим законодательством РФ.

Что такое ОМС?

ОМС (расшифровывается, как, обязательное медицинское страхование) — это вид социального страхования, при котором расходы на медицинскую помощь при наступлении страхового случая берет на себя страховая медицинская организация (СМО).

Как выглядит взаимодействие всех участников и субъектов системы?

СМО работают с больницами и поликлиниками на основании договоров оказания и оплаты медпомощи по системе обязательного медицинского страхования. Их задача — контроль за соблюдением прав застрахованных (граждан) и обеспечение финансового контроля лечебных учреждений (больниц и поликлиник).

Финансирование и контроль деятельности страховых компаний, работающих по этой системе, на местах, осуществляют территориальные фонды обязательного медстрахования (ТФОМС).

ТФОМС получают деньги из федерального и региональных бюджетов. А бюджеты, в какой-то мере, формируются за счет налоговых отчислений с работодателей.

Список страховых случаев

Базовый перечень услуг обязательного медстрахования включает:

• медико-санитарную помощь;
• скорую медицинскую помощь;
• профилактическую помощь.

Федеральный закон N 326 регламентирует список случаев, в которых осуществляется помощь в рамках базовой программы ОМС:

Список бесплатных услуг

1. инфекционных и празитарных болезней, за исключением ВИЧ-инфекций и СПИД, болезней, передаваемых половым путем, туберкулеза;
2. появления новообразований;
3. болезней эндокринной системы;
4. отдельные болезней имунной системы;
5. болезней нервной системы;
6. нарушения обмена веществ;
7. болезни крови;
8. болезней системы кровообращения;
9. болезней уха;
10. болезней глаз;
11. болезней органов дыхания;
12. болезней органов пищеварения;
13. болезней мочеполовой системы;
14. заболеваний кожи;
15. болезней костно-мышечной системы и соединительных тканей;
16. травм, отравлений, обморожений;
17. беременности, родов, послеродового периода и аборта;
18. пороков развития (врожденных аномалий);
19. хромосомных нарушений;
20. отдельные состояния, возникающие у детей в перинатальный период.

Комитет по здравоохранению РФ регламентировал перечень медуслуг, которые позволяет получить обязательная медицинская страховка. К ним относятся:

• стоматологические;
• онкологические;
• профилактические (к которым можно отнести так же и вакцинацию);
• обеспечение лекарственными средствами;
• амбулаторное и стационарное лечение.

Кроме проблем со здоровьем, основанием для получения бесплатных медицинских услуг может быть беременность. Бесплатной должна быть помощь в случае необходимости прерывания беременности, родов и послеродовой реабилитации.

Закон об ОМС

Система обязательного медицинского страхования действует на основании закона N 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», принятого в 2010 году. Этот закон определяет права и обязанности страховщиков, страхователей, порядок страхования, правила работы федеральных и территориальных страховых фондов.

Этот закон устанавливает общие положения системы ОМС в РФ и регулирует взаимоотношения между участниками системы страхования.

9 ноября 2011 года Совет Федерации РФ одобрил закон №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». Этот закон устанавливает основные принципы охраны здоровья и оказания медицинской помощи в нашей стране. Закон №323-ФЗ охватывает больший объем понятий, чем закон N 326-ФЗ.

Эти законы формулируют основные понятия и принципы, создают правовую базу для функционирования системы обязательного медстрахования в РФ.

Юридические взаимоотношения субъектов системы ОМС могут регулироваться также региональными положениями и актами.

Субъекты

Согласно этого закона происходит взаимодействие 3 самостоятельных субъектов:

• Застрахованный — физическое лицо, заключившее договор ОМС и получившее страховой полис.
• Страхователь — юридическое или физическое лицо, обязанное заключить договор обязательного страхования.
• Федеральный фонд ОМС.

В качестве страхователей, могут выступать юридические лица: предприятия, учреждения, само государство или физические лица, сами являющиеся работодателями (индидуальные предприниматели).

Участники

Согласно закона N 326-ФЗ участниками системы считаются:

• Территориальные фонды обязательного медицинского страхования (ТФОМС).
• Страховые медицинские организации (СМО).
• Медицинские организации (поликлиники и больницы).

В чем разница между участниками и субъектами системы ОМС?

Участники системы ОМС — основные объекты системы. Сама суть ОМС состоит в их взаимодейстии. Значительная часть участников — физические лица. Их финансово-правовые взаимоотношения обспечивают функционирование системы. Участники заключают договоры на оказание и оплату медпомощи.

Субъекты — это организации, которые обеспечивают функционирование системы.

Фонды

Фонды ОМС — это специализированные некоммерческие организации. Одна из задач фондов обеспечение нормального финансирования страховых организаций.

Существует федеральный фонд — ФФОМС, и территориальные фонды — ТФОМС.

Финансовые поступления на деятельность фондов осуществлет государство. Источником денег для обеспечения нормальной работы системы ОМС, является федеральный и региональные бюджеты.

Страховые компании

Коммерческие страховые компании, имеющие официальную государственную лицензию, которая дает право на страховую практику, являются полноценными непосредственными участниками системы обязательного медицинского страхования.

Помимо заключения договоров и выдачи полисов, эти компании так же контролируют качество и своевременность оказания медпомощи своим клиентам.

Медучреждения

Оказывают бесплатную, при наличии полиса ОМС, медицинскую помощь.

Договор ОМС

В законе N 326-ФЗ описаны виды договоров, между участниками системы ОМС. Подробно рассматриваются права и обязанности сторон, так как нарушение хотя бы одного из них может стать причиной для расторжения.

Существует 2 основных вида договоров, имеющих отношение к системе обязательного медицинского страхования:

1. Договор о финансовом обеспечении в сфере ОМС.

По этому договору страховая организация (СМО) обязана оплатить услуги медпомощи, оказанные поликлиникой или больницей застрахованному лицу.

Этот договор заключается между представителями ФОМС и страховой организации. Основная цель заключения этого договора — обеспечение нормального финансирования медучреждений.

2. Договор на оказание и оплату медицинской помощи.

По этому договору медучреждение обязано оказать помощь застрахованному лицу.

Заключается между СМО и медицинскими учреждениями. Основная цель заключения этого договора — обеспечение застрахованных медпомощью.

Это — договор возмездного оказания услуг. Оплату услуг медучреждения выполняет страховая компания в соответствии с программой обязательного страхования этого региона.

Договор на оказание и оплату медпомощи — договор в пользу третьего лица — застрахованного. Согласно его условий, застрахованный имеет право обращаться в случае необходимости в поликлиники и другие лечебные учреждения системы ОМС.

Он дает возможность застрахованному получать медицинскую помощь бесплатно на территории всей Российской Федерации.

Простым гражданам нет необходимости заключать договор ОМС. Для гарантированного получения бесплатных услуг достаточно полиса ОМС и документа, удостоверяющего личность — паспорта.

Система взносов

Взносами можно назвать платежи, которые регулярно вносятся в Федеральный фонд медстрахования. Плательщиками, согласно действующему законодательству, могут быть предприятия, организации, ИП, лица, занимающиеся частной практикой.

Другими словами за ОМС платят ваши работодатели.

В 2018 году взнос на ОМС составляет 5,1% на заработную плату работника.

Предельная база на платежи в ФОМС, как и в прошлом 2017 году, не устанавливается. Это обозначает, что процент по этому отчислению не будет зависеть от годового заработка работника и всегда будет равным 5,1.

В 2018 году отменена привязка этой выплаты по ОМС к МРОТ.

Минимальная сумма выплаты фиксирована и составляет в 2018 году 5840 рублей (в 2017 была 4590 рублей). Сумма будет проиндексирована в новом 2019 году.

Взносы начисляются на все выплаты работодателя сотрудникам: ежемесячную заработную плату; ежемесячные, квартальные и годовые премии; отпускные и компенсацию за неиспользование отпуска.

Расчетный период по взносам – календарный год. Отчетные периоды наступают спустя каждые три месяца: квартал, полугодие, девятимесячный период и конец года, соответственно.

Полис ОМС

Полис обязательного медицинского страхования — это документ, подтверждающий право гражданина на получение бесплатной медицинской помощи при обращении в государственное бюджетное лечебное учреждение.

За последние несколько лет вопрос об оформлении полисов был существенно упорядочен. В 2018 году действует 3 основных вида полисов ОМС. Граждане страны могут выбирать формат полиса по собственному желанию.

Виды полисов ОМС:

1. Бумажный, формата А5. На полисе, выданном после 2011 кода, есть полоска штрих кода, облегчающая считывание данных и поиск полиса в базе поликлиники. На полисах, выданных до 2011 года, штрих кода нет. Бумажный полис получил наибольшее распространение.Получить его можно в любом пункте выдачи.
2. Пластиковая карта. На лицевой стороне карты имеется индивидуальный номер. На обратной стороне присутствуют такие элементы, как: подпись и фотография страхователя, пол и дата рождения, а также срок действия полиса. Примечательно, что на пластиковую карту наносится копия изображения подписи физического лица, которая не является электронной цифровой подписью. Пластиковые полисы имеют хождение не во всех регионах РФ.
3. Универсальная электронная карта (еще имеет хождение в некоторых регионах, но выдача новых прекращена).

Для получения последних 2 форматов необходимо будет обратиться в специализированный пункт выдачи полисов.

Преимущества ОМС

• Вы получите помощь в любом месте РФ.
• Вы можете обратиться в муниципальное или в частное учреждение, если оно является участником системы ОМС.
• Гражданин может сам выбрать страховщика, медорганизацию и врача.
• Страховщик обязан контролировать качество оказываемых услуг и защищать права страхователей при выявлении нарушений.
• Установлен жесткий регламент ожидания медпомощи. Например, скорая помощь должна приехать в течение 2 часов, а плановый прием терапевта должен произойти не позднее, чем через сутки после обращения. Госпитализацию в стационар следует ждать не более 30 дней после получения направления.

Что такое ДМС?

Наряду с обязательным медицинским страхованием существует еще один вид страховки – ДМС (добровольное страхование). Этот полис предусматривает платное обслуживание: Вы сможете проходить обследования без очередей, вызывать врача на дом, получать международную медпомощь.

Однако перечень услуг ограничен типом страховки: чем шире список, тем дороже полис. ДМС нужен тем, кто не хочет обслуживаться в муниципальных учреждениях и тратит много личных средств на посещение частных клиник.

Текст взят из открытых источников в интернете